Crédito: Arquivo pessoal

Enfermagem no APH

Por Marisa Amaro Malvestio*

Em Portugal, um modelo de unidade tripulada por enfermeiro e técnico de ambulância foi idealizada para atendimento, estabilização e transporte de vítimas de acidentes e doenças súbitas e já atende 97% dos pacientes críticos do país. Na Espanha, uma das linhas estratégicas de desenvolvimento dos serviços de emergência é ampliar o protagonismo dos enfermeiros, com medidas de motivação, formação e carreira. Além de atuar no SAV (Suporte Avançado de Vida), estes profissionais atuam nas Ambulâncias de Suporte Vital com auxílio de um profissional técnico.

Na Suécia, desde 2005, 100% das ambulâncias possuem um enfermeiro. A introdução foi progressiva e levou cinco anos. O objetivo da inclusão foi ampliar as competências em saúde no APH. Em 2015, pesquisas mostraram melhora na qualidade do cuidado frente ao aperfeiçoamento da avaliação clínica e do exame físico que viabilizaram a tomada de decisões e realização de procedimentos por enfermeiros na cena. Na Holanda, ambulâncias atuam com enfermeiros e apoio de médicos em veículos rápidos. Desde 1992, os profissionais recebem treinamento e atuam com protocolos consensuados entre associações médicas e de enfermagem. Os treinamentos são padronizados nacionalmente e há exames teóricos anuais. 

Nos Estados Unidos, o Corpo de Bombeiros de Los Angeles detectou um aumento nas solicitações de baixa complexidade com alta reincidência. Em resposta, o serviço criou unidades especializadas, tripuladas por bombeiro ou paramédico e um enfermeiro, para uma abordagem mais resolutiva com orientação e encaminhamento a unidades primárias. Os resultados demonstraram eficácia nos quadros agudos em idosos, casos sociais e usuários frequentes e em pacientes psiquiátricos, resultando em redução da sobrecarga dos serviços de emergência.

Na Indonésia, enfermeiros tripulam 100% das ambulâncias, mas o treinamento e a formação específica ainda são um grande desafio para eles, pois não há normatização. Na Índia, para combater a mortalidade por doença coronariana, foi criada uma resposta pré-hospitalar sobre motos com enfermeiros, para avaliação e estabilização do paciente até a chegada da ambulância de transporte.

O que observamos nestes exemplos? Essencialmente, observamos que os modelos assistenciais variam e podem (ou devem!) se ajustar à evolução e às necessidades da sociedade e dos sistemas de saúde. Para além disto, observamos que os enfermeiros já são protagonistas no APH em muitos países, e este é um exemplo de “como” podemos compartilhar melhor as competências dos profissionais de saúde.

No Brasil, a Enfermagem está presente em 100% das ambulâncias, mas no caso do enfermeiro, a legislação considera a participação apenas nas equipes de SAV e na coordenação de enfermagem. Neste modelo, em 2018, dos 5,1 milhões de atendimentos do SAMU, 80% foram atendidos pelas 2505 equipes de SBV (Suporte Básico de Vida), compostas por um auxiliar ou técnico de enfermagem e um condutor. As 571 ambulâncias de SAV do país, realizaram cerca de 20% dos atendimentos e, em média, um a cada três atendimentos foram de transporte entre unidades. Em números absolutos, cada SAV cobre as urgências e os transportes necessários em 5,8 municípios diferentes, transpondo distâncias longas e ficando cada vez mais indisponível. Na prática, temos um cenário de cobertura e acesso ao APH muito variável, com diferenças regionais desafiadoras.

Frente à alta presença de SBV e baixa disponibilidade de SAV, muitas vezes, os profissionais de nível técnico em Enfermagem são a única alternativa de atendimento a pacientes graves ou de risco desconhecido, e mesmo sem possuir as prerrogativas profissionais necessárias, atuam na administração de medicações e na tomada de decisões. A despeito do excelente trabalho realizado, esta situação coloca a equipe em risco profissional, o paciente em risco assistencial e, potencialmente, reduz custo-efetividade do serviço.

O SAMU é caro e ainda precisa chegar a 20% da população dispersa em amplos territórios. Enfrentamos uma transição demográfica-epidemiológica-social e nosso modelo sofre com a baixa aderência do profissional médico, cuja disponibilidade é muito variável. Para um ótimo APH neste ambiente, não basta disponibilizar mais ambulâncias. Nosso modelo precisa olhar para outras experiências e explorar soluções que sejam custo-efetivas e garantam “acesso oportuno e seguro” ao cidadão e não apenas cobertura. Como afirma o médico Carlos Eid: “Não basta a ambulância chegar, é preciso que o cuidado adequado chegue ao paciente”. Já temos inovações em andamento. Nos estados da BA, CE, RJ, RS e SP, o SAMU já conta com uma atuação protagonista do enfermeiro na assistência e na Central de Regulação das Urgências (CRU). O amparo legal vem de protocolos e portarias. Na CRU, o enfermeiro já realiza  uma série de atividades-meio que qualificam o processo de regulação médica, como a gestão de casos e o controle e a supervisão das equipes, por exemplo. São ações que harmonizam o cotidiano da CRU e potencialmente otimizam a disponibilidade de equipes. Na assistência, os enfermeiros já tripulam ambulâncias com técnico de enfermagem e o condutor, atuando sob protocolos e regulação médica, com apoio da telemedicina. Nesta composição, a polarização de competências e prerrogativas profissionais entre o SBV e o SAV são ajustadas, viabilizando a realização de avaliação e exame físico completo, gerando suporte adequado para a decisão da regulação sobre procedimentos e administração de medicamentos. Dados do DATASUS, já revelam que, na ausência do médico do SAV, as ambulâncias apenas com enfermeiros realizaram 26,8% de todos os atendimentos da modalidade em 2018. Estas equipes existem, produzem e têm papel social, pois já são uma alternativa assistencial, sendo ainda mais úteis em tempos de pandemia.

É preciso sair da informalidade e reconhecer o papel da enfermagem no APH, assim como ocorreu em outros países. É fundamental dar segurança a estes profissionais, normatizando seu escopo de prática, os mecanismos de supervisão e delineando o modelo de formação e certificação. Esta regulamentação é altamente relevante para a garantia da segurança assistencial e para a segurança no exercício profissional, tendo em vista a alta complexidade técnica e o conhecimento específico que a área requer. Indo além, precisamos repensar o modelo assistencial pré-hospitalar. A maior participação do enfermeiro, seja na assistência, no gerenciamento ou na CRU, pode ser uma grande ferramenta de acesso e de satisfação das expectativas e das necessidades do usuário.


* Marisa Amaro Malvestio – Enfermeira, Mestre e Doutora em Enfermagem, ex-consultora técnica do Ministério da Saúde na área de APH.
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